Cariología
REFLEXIÓN SOBRE LA MATERIA
Biofilm
Como vimos en las clases que se dispusieron para discutir el tema de la importancia del biofilm y las características que posee, qué es lo que la hace tan importante en nuestra área y en muchas otras. Principalmente en Odontología, es que el biofilm es un conjunto de comunidades bacterianas que se comunican. En sí los Biofilms No son comunidades bacterianas que sólo se desarrollan en la boca o mejor dicho en la superficie de los dientes, sino que también están en muchas otras superficies de nuestro vivir cotidiano y que simplemente para la visión humana son imperceptibles.
En Sí las bacterias se comunican, como en una mini sociedad. ¿Y Cuál es la importancia que nos incumbe? Es Que esta comunicación les da la facultad de reinventarse, de cambiar y hacerse resistentes quizás a muchos antibióticos e incluso a la eficiencia de colutorio antibacterianos que se utilizan en la práctica dental.
Otra importancia que tiene el biofilm es que gracias a esa resistencia se hace difícil de remover, o “desorganizar” que es lo que se busca con el cepillado dental. Es muy difícil eliminar el biofilm, siendo que muchas de ellos son parte de la microbiota normal de la boca, pero si se pueden prevenir los efectos nocivos que este conlleva en circunstancias propicias para su desarrollo.
¿Y Que tiene que ver el biofilm con la caries dental? Tiene que ver, en que este propicia el ambiente adecuado, la resistencia, y el grado de supervivencia frente a los diferentes agentes que traten de combatirles. Además de eso si nosotros brindamos del ambiente adecuado y el sustrato necesario para la supervivencia de estos pequeños seres.
En otro aspecto también y retomando la bibliografía, el biofilm también está integrado por múltiples bacterias, de diferentes orígenes y de diferentes acciones Que hay que tener en consideración sin embargo, en la práctica clínica es muy difícil de manejar.
Dieta
En aspectos generales “Dieta” se define como “Cantidad de comida y bebidas que ingiere una persona diariamente”.
También se vió durante las sesiones destinadas a este tema, que cualquiera que sea la dieta de una persona, todas sufren de carencias si no se encuentran equilibradas, y que cada cosa destinada a ser alimento natural realiza un aporte individual al funcionamiento del organismo en sí.
Un ejemplo son las dietas vegetarianas, la cual implica algunos riesgos muchas veces por las carencias de ciertas proteínas propias de la carne animal, y que tienen cierta repercusión en el desarrollo del crecimiento de un niño, al igual que en la obesidad.
En odontología la dieta está directamente relacionada con la ingesta de carbohidratos que una persona ingiere en un día “En la actualidad existe evidencia abrumadora de que el consumo frecuente de carbohidratos fermentable se asocia a la prevalencia de la caries dental” [1]
En muchos aspectos la prevalencia de caries está directamente relacionada con la dieta, pero ¡ojo! No exclusivamente, deben darse diferentes condiciones para que este sea un factor predeterminante del inicio de la enfermedad.
Pero viendo factores individualmente, y en caso hipotético, olvidando las demás condiciones la dieta es un desencadenante del metabolismo del biofilm, es por decirlo así “la comida de las bacterias” y que gracias a esta permite el sustento nutricional de aquellas. Entonces, anteriormente visto, un biofilm está integrado por muchas especies de bacterias, y que como se sabe la caries dental está predominantemente guida por los S.mutans . De ahí la importancia del consumo de carbohidratos. El principal sustrato. Y la importancia de la ingesta de azúcar y la frecuencia de esta.
Existen ciertas condiciones que deben cumplirse:
- Frecuencia: Depende cuantas veces consume carbohidratos refinados al día
- Consistencia: Mientras más adhesivos sean los azúcares más difícil será su remoción
Entonces estas son características que lograron ser comprobadas a través del estudio de vipeholm, estudio realizado en Suecia durante un periodo de 5 años (1946-1951).
[1]Fejerskov O. Y Kidd E. Nyvad B. Baelum V. Dental caries: The disease and its Clinical Management. 2ª edición. Editorial Blackwell Munksgaard. 2008. Tunbridge Wells, UK
Saliva
Es poca la importancia que se le da, Quizás, a la saliva actualmente, tanto profesionales odontológicos, como los mismos pacientes. Estos últimos, por la ignorancia que nosotros mismos les inculcamos.
Como vimos en las sesiones anteriores, hay factores importantísimos o protagonistas en el progreso de la enfermedad, pero a diferencia de aquellos, la saliva es un componente protector natural del ser humano.
Vimos que la saliva tiene muchísimas funciones por sus características bioquímicas que aportan una barrera natural contra el progreso patológico del biofilm bacteriano oral, sin embargo hay que tomar en cuenta que varía de persona a persona.
Entre sus principales funciones encontramos.[1]
- Lubricación
- Antimicrobiana (lisocima, lactoferrina, lactoperoxidas, mucinas, cistinas, histatinas, inmunoglobulinas, proteínasricas en prolina, Ig A)
- Mantenimiento de la integridad de la mucosa
- Capacidad tampón y remineralización (Bicarbonato, fosfato, calcio, Estaterina, proteinas aniónicas ricas en prolina, flúor)
- Preparación de los alimentos para la deglución
- Fonación
Del cual el más importante es el proceso de remineralización y desmineralización, su capacidad de aportar a este proceso y como lo hace se verá más adelante.
Algunas de las recomendaciones o características que debemos tomar en cuenta en la práctica clínica son:
- Consistencia de la saliva: Una saliva más viscosa sería mayor el riesgo de enfermedad, ya que no cumpliría con todas las funciones necesarias.
- Cantidad de flujo salival: Mientras menos cantidad de saliva aumenta el riesgo de caries. Aunque existen momentos fisiológicos donde la saliva se reduce significativamente, por ejemplo por las noches. (Es por esta razón que el cepillado “antes de dormir” es tan importante)
Entonces ¿Por qué es importante clínicamente la cantidad y calidad de la saliva en el mantenimiento de la salud oral?
Diversas complicaciones pueden aparecer con respecto a las anomalías de la salivación, por ejemplo: Hiposalivación lo que haría a un paciente mucho más susceptible y que puede tener múltiples causas. La edad, problemas hormonales, incluso medicamentos que debe ser constatado en una anamnesis o al menos tenerse en cuenta. Como ya sabemos, la secreción salival tiene control autónomo simpático – parasimpático y que muchos de los medicamentos que nuestros futuros pacientes puedan consumir, afectarán su saliva. Entonces muchas de estas causas se deben de saber para determinar el riesgo cariogénico y desde que otro factor intervenir para así disminuir, el riesgo del paciente.
[1]Llena-Puy C. The rôle of saliva in maintaining oral health and as an aid to diagnosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E449-55.
Remineralización
La remineralización y desmineralización es un proceso continuo y constante. La remineralización consiste en un simple relleno inorgánico y no en una neoformación de esmalte. [1]
[1] Barrancos Mooney, J. Y col.: operatoria Dental. Ed. Panamericana. Bs.As. , Tercera Edición; 1999.
Esmalte
El tejido más duro de la estructura dentaria. Como se vio anteriormente en las páginas de información, los aspectos más importantes que hay que recalcar del esmalte es que este órgano es “Permeable y soluble” ‘¿Y por qué son necesarias estas características?
Permeable por que permite el movimiento de líquidos, solutos minerales dentro de este por lo cual ayuda a muchos procesos de remineralización e intercambio mineral.
Y soluble porque a pesar de ser un tejido muy duro y muy mineralizado es sumamente frágil al ser sometido a un ambiente ácido (como la saliva) Por eso debemos al menos conocer todos los aspectos de los diferentes factores que pueden aportar en el proceso de la caries dental.
“El papel del esmalte es proporcionar a los dientes con una capa de superficie mecánicamente fuerte y resistente químicamente”[1]
[1]Fejerskov O. Y Kidd E. Nyvad B. Baelum V. Dental caries: The disease and its Clinical Management. 2ª edición. Editorial Blackwell Munksgaard. 2008. Tunbridge Wells, UK
Dentina
La dentina es un tejido mineralizado, pero en menor grado que el esmalte, y en sí mucho más susceptible al avance de la caries.
Histológicamente este tejido está formado por los odontoblastos y que a través de este se extienden los túbulos dentinarios que le dan la propiedad de permeable a la dentina. ¿Importancia en el proceso de caries? Mientras más permeable y más difusión haya Entre sus tejidos mayor será la capacidad de ser colonizado por bacterias.
Muchas de las discusiones que hubo en clases consistieron en ¿Cómo identificar el avance de una lesión de carie dentinaria? ¿Y cómo pueden encontrarse lesiones de caries detenidas? O ¿pueden existir lesiones de caries sin cavitación?
Dentro de la diversidad de temas que existían por investigar, fue lo de averiguar de Dentina infectada y afectada, cómo poder identificarla y cuál era la importancia.
Dentina afectada e infectadas se encuentran, ambas, colonizadas por bacterias en menor y mayor grado.
¿Pero cuál era el debate? ¿Por qué no es necesario eliminar la dentina afectada? No es necesario ya que esta a pesar de tener colonización bacteriana y verse oscura y reblandecida al momento de ser intervenida, esta se encuentra en proceso de remineralización ya que tiene un grado de descalcificación menor a la infectada.
¿Y puede haber lesiones de caries sin necesidad de lesión en esmalte?
No, porque “ No hay lesiones de caries de dentina si no hay cavitación” para lo que es necesario que la dentina entre en contacto con la superficie y sea.
Respondiendo a la pregunta de ¿Cómo puede detenerse una lesión de caries sin ser intervenida? De lo que tratamos en aquella clase, una inactivación de una lesión de caries sin intervención depende de múltiples situaciones y de la actividad del paciente. Ya que como se comentaba ese día, es que cada una de las lesiones si el paciente hubiera sufrido cambios ya sea, dieta, higiene cabe la posibilidad de inactivar una lesión de caries sin la intervención de un odontólogo.
También existen otras formas que consisten en educar y enseñar al paciente como poder hacerlo.
Otro de los temas que se tratamos fue ¿Qué sucede si se obtura una cavitación sin haber removido todo el material infectado o afectado?
La conclusión de aquella cuestión, es que todo radica en la palabra clave “SUSTRATO” ; y que una cavitación puede ser obturada sin la necesidad de remover todo el material afectado, ya que el sellado de la obturación no permitiría la entrada de sustrato para aquellas bacterias que hayan quedado al interior de la cavidad, sin provocar el avance de la enfermedad.
Cemento
El cemento a diferencia de las demás estructuras dentarias es mucho más frágil y menos resistente por lo que las lesiones de caries una vez que queda expuesto son mucho más recurrentes, además de ser una estructura soluble en ácido, mucho más cuando tiene un valor de resistencia al pH mucho menor que el esmalte (6,5) lo que lo hace mucho más susceptible al igual que a las fuerzas mecánicas. Por lo tanto, el cemento es uno de los puntos susceptibles de nuestros dientes.
Técnica de Step Wise
Este nuevo tema que logramos ver para antes de la última entrega de portafolio, ha sido bastante interesante, sobre todo al ser una técnica que la evidencia a logrado respaldar beneficiosamente. Una de las ventajas de esta técnica y por lo que dieron a conocer nuestras compañeras, es una técnica especialmente diseñada para quellos lugares, donde la tecnología odontológica , con la que contamos actualmente, no se hace útil, ya sea por falta de electricidad o la no disponibilidad de lugares aptos como para un montaje de una estación odontológica.
La técnica en sí, respalda la teoría que se usa actualmente, sobre que la no eliminación de toda la dentina afectada puede generar nuevas lesiones de caries recidivantes o de bajo restauración, sino que con la aplicación correcta de ésta, podemos neutralizar a las bacterias y así evitar que el sustrato se encuentre
disponible para ellos, ya dentro de la cavidad.
Aunque así como es importante el conocimiento correcto, se debe mencionar una destreza que debe desarrollar el operador, tanto así, como las posibles complicaciones que podrían ocurrir. Por lo tanto, se puede concluir de esta técnica atraumática, además de ser una técnica que se basa en la odontología mínimamente invasiva, también es un recurso necesario para quellos lugares que no cuentan con servicios odontológicos al alcance de la mano.
Flúor
El flúor es un elemento que en odontología es muy preciado, sobre todo en el tratamiento de lesiones de caries, como método para pacientes que presenten un alto riesgo de caries. Sin embargo vimos que además de ser un elemento beneficioso, se debe controlar , por ser un elemento altamente tóxico si se administra de forma indiscriminada. Es por eso que se realizó un debate sobre ¿Cuán beneficiosos es la fluoración de las aguas en Chile?. Aunque es un tema que se trata en otra sección de este portafolio, es un tema altamente cuestionable en la actualidad, el de determinar los riesgos y los beneficios del Flúor.
Retomando la práctica odontológica, tenemos muchas formas de presentaciones colutorios, pastas dentales, barnices. Sin embargo, en la sesión de estudio, se llegó a la conclusión que la mejor forma de aplicación del flúor es en su forma tópica, ya que permite la mejor adherencia y la mejor sustitución en la composición superficial del esmalte, no así en las pastas dentales, ya que un cierto porcentaje de estas, se degluten y se elimina o se acumula en el organismo.
Riesgo Cariogénico
El riesgo cariogénico, es un concepto que se debe utilizar en todos los pacientes, los cuales nos ayudará a determinar un tratamiento acorde a cada paciente, y a lograr controlar todos aquellos factores que se encuentren en desequilibrio y que apoye la progresión de la enfermedad.
Como vimos existen pacientes que tendrán mayor o menor riesgo, y que para eso, el concenso entre profesionales muchas veces varía, a pesar de la ambigüedad de las factores y la incidencia en el paciente, la evidencia respalda , el tema posterior a este, el cariograma, que como se verá más adelante, es una herramienta útil y de una precisión más alta que sólo el criterio del profesional, que ayudará a determinar cual sería el verdadero riesgo de nuestro paciente.
Cariograma
Más que una reflexión sobre este tema, es comentar que el cariograma, como vimos en la sesión correspondiente, es un programa muy útil, tanto para pacientes como nosotros los futuros odontólogos y profesionales. Uno, porque ayuda a demostrarle al paciente cuan comprometido debe estar para lograr que el pronostico de la enfermedad sea bueno, y dos,para nosotros como profesionales, en la mejor interpretación de los diferentes resultados que obtengamos en la aplicación de índices y examenes de nuestro paciente. Que nos proporcionará comprensión y una guía de como desarrollar el tratamiento correcto y una idea sobre todo, a que factor poder incidir para cambiar el panomara de salud.
Protocolos ICDAS
Los Protocolos ICDAS, aunque a estas fechas, aún no he logrado concretar la actividad en clínica, el estudio de los protocolos, sinceramente, requiere dedicación. No es un método complicado, pero tampoco es simple, ya que necesita de un cierto adiestramiento visual y un conocimiento extenso de los criterios de los protocolos para poder saber cuando clasificar una lesión en un código u otro.
Las últimas actividades que se ha propuesto, es el trabajo en el sillón dental, donde cada alumno intenta aplicar lo más posible el concepto ICDAS in situ. Y ya comenzar con la familiarización del registro y sus clasificaciones.
- La primera parte de la actividad me ha tocado ser paciente, sin embargo, contribuye al apoyo de mi compañera examinadora, en reforzar los diferentes códigos y sus aplicaciones mediante la discusión de los criterios y consideraciones de ella, como las mías.
